Afinal, temos evidência para tratar a Classe III na dentição decídua?

Essa é uma pergunta que geralmente me fazem…”Ju, você trata Classe III na dentição decídua ou deixa para tratar no primeiro período transitório após a irrupção dos primeiros molares permanentes?”...Minha resposta geral é…"De maneira geral trato na dentição decídua mas alguns fatores determinam minha decisão clínica". no blog de hoje vamos conversar exatamente sobre isso.

O que a literatura diz?

Quais os parâmetros clínicos que nos indicam o tratamento precoce?

Quais os tipos de dispositivos que podemos utilizar na dentição decídua?

Onde o consenso falha?

O que a literatura diz?

A literatura converge que a Classe III na dentição decídua deve ser avaliada e frequentemente interceptada cedo em casos selecionados, sobretudo quando há retrusão maxilar e mordida cruzada anterior (1,2).

O que ainda não é consenso é sobre qual aparelho ou protocolo é superior, nem sobre a estabilidade de longo prazo dos resultados.

Há também consenso moderado a forte de que a intervenção precoce pode melhorar o overjet reverso e relações esqueléticas no curto prazo, especialmente com protração maxilar em casos com deficiência maxilar (1,2,3).

A principal concordância entre os autores é sobre indicação precoce em casos selecionados, não sobre padronização universal. Revisões, consenso de especialistas e artigos de síntese afirmam que a intervenção precoce busca aproveitar o crescimento, reduzir a gravidade futura e possivelmente simplificar tratamento posterior (1,4,5).

Quais os parâmetros clínicos que nos indicam o tratamento precoce?

Partindo do princípio que a literatura embasa a intervenção precoce, mesmo que ainda com consenso parcial em diversas questões, vou compartilhar com vocês alguns parâmetros clínicos que norteiam minha decisão sobre intervir ou não.

1. Maturidade emocional da criança

Independente do tipo de dispositivo escolhido para correção da maloclusão (máscara de Petit com expansor, placa removível, plano inclinado…), a maturidade emocional da criança é fundamental para o sucesso do tratamento. Em um tratamento em que a adesão está diretamente relacionada ao sucesso, não podemos negligenciar o perfil da criança em sugerir qualquer tratamento interceptivo.
Caso seu paciente não esteja preparado para usar qualquer dispositivo ortodôntico, CALMA ... .aguardar 06 meses ou mesmo 01 ano não é uma FALHA PROFISSIONAL, muito pelo contrário. Não esqueça que estamos falando aqui de pacientes de 4, 5 ou 6 anos e por mais que saibamos a importância do tratamento precoce é importante reforçar que nessa idade as mudanças de crescimento são pouco significativas e aguardar o momento de maior colaboração é mais importante do que iniciar cedo demais e perder o manejo do paciente.

2.Cronologia de irrupção

Essa é uma característica clínica que para mim também é importante quando se trata de uma maloclusão em que a mordida cruzada anterior é a característica clínica mais comum. Além do mais, quando se trata de mordida cruzada anterior o overjet é uma das referências para sobre correção e portanto, é preciso ter dentes anteriores irrompidos, sendo esses decíduos ou permanentes.

Diante disso, quando o paciente está muito próximo à esfoliação dos incisivos centrais ou mesmo quando a esfoliação desses dentes ocorreu há pouco tempo, minha preferência clínica é sempre por aguardar a irrupção dos permanentes para que possamos ter um referência na obtenção do trespasse horizontal ou mesmo na estabilidade pós-tratamento, já que a relação entre os incisivos também é um parâmetro importante para manter a relação oclusal.

3. Magnitude da maloclusão

Não vou me ater muito a esse tópico aqui no blog pois para definir a magnitude da maloclusão teremos que entrar em tópicos de diagnóstico que deixariam esse conteúdo extenso demais.

De qualquer forma a manipulação em Relação cêntrica, a relação entre os caninos decíduos e a análise cefalométrica (principalmente através do Wits) irão orientar o diagnóstico e determinar se a maloclusão é realmente esquelética para justificar a intervenção precoce.

4. Histórico familiar

Quando falamos de maloclusão de Classe III não tem como ignorarmos o papel genético como fator etiológico nesse padrão de maloclusão. Diante disso é comum eu solicitar fotografias de avós ou pais que não compareceram na consulta para entender a tendência de crescimento daquele padrão de face. Sendo que esse é um dos fatores que determinam a gravidade da maloclusão e portanto a necessidade ou não de intervenção precoce.

Bom, não vai existir uma fórmula exata para determinar essa intervenção precoce ou não mas a combinação desses fatores vai determinar a minha conduta. O fato é que tenho facilidade de intervir na dentição decídua, isso quando o paciente se encontra perto dos 5 anos de idade. Gosto de intervir nessa idade porque o tempo de tratamento é curto e de maneira geral consigo ser bem resolutiva nessa faixa etária quando a criança colabora com o tratamento.

Contudo, ignorar esses critérios podem levar a falha do tratamento a curto ou médio prazo pois dificilmente você terá manejo do paciente para intervir novamente em curto período de tempo.

Quais os tipos de dispositivos que podemos utilizar na dentição decídua?

Há concordância na literatura de que a decisão terapêutica depende do fenótipo da Classe III. Casos pseudo‑Classe III ou cruzada anterior localizada podem responder a aparelhos simples, enquanto discrepâncias com retrusão maxilar tendem a ser tratadas com protração maxilar por máscara facial, muitas vezes associada à expansão (6).

A resposta biológica na dentição decídua é muito favorável pela falta de embricamento nas suturas e características do tecido ósseo por si só. Dispositivos removíveis simples com parafusos ou molas também podem ser utilizados e apresentar resposta favorável para correção da mordida cruzada anterior e reposicionamento mandibular.

Fig.1: Dispositivo removível com levante oclusal e parafusos para correção da mordida cruzada anterior na dentição decídua.

A evidência quantitativa mais consistente favorece a máscara facial no curto prazo. Uma meta-análise de ECRs encontrou melhora no overjet reverso de 2,5 mm e no ângulo ANB de 3,90° versus controle, mas destacou ausência de boa evidência para manutenção em longo prazo (2).

Onde o Consenso Falha

1. Não existe aparelho único superior em toda Classe III infantil (7).

A estabilidade em longo prazo continua insuficientemente demonstrada (2).
O timing ideal segue controverso entre dentição decídua, mista precoce e outros estágios (8,9).
Casos com prognatismo mandibular importante ou discrepância severa frequentemente escapam da ortopedia precoce e podem exigir cirurgia ao fim do crescimento (10).

Bons estudos!

Juliana Pereira Andriani

Referências: